18. června 2014 – zámek Libochovice
Udělení Ceny J. E. Purkyně prof. MUDr. Josefu Kouteckému, DrSc.
PODĚKOVÁNÍ – prof. MUDr. Josef Koutecký, DrSc.
- S hlubokou úctou k České lékařské společnosti J. E. Purkyně, která už 152 let povznáší českou medicínu,
- s nelíčenou úctou ke členům jejího předsednictva,
- s vděčnou úctou k řečníkům, kteří mě svými slovy přeceňovali,
- s obdivnou úctou k Mistru Levickému, který nám svým uměním připomenul krásu a moc hudby a
- s převelikou úctou k vám, kteří jste neváhali vážit cestu a vyjádřili tím vztah ke mně, kterého si nesmírně vážím
- vám všem upřímně děkuji.
Dámy a pánové,
medicínu, a o žádné jiné profesi jsem neuvažoval, jsem začal studovat v roce 1949, před 65 lety. Promoval jsem v březnu roku 1955, tedy před 59 lety. Dětská onkologie se stala mým pracovním údělem v dubnu roku 1964. Je osudovou náhodou, že před dvěma měsíci, v dubnu, uplynulo 50 let od mého rozhodnutí a souhlasu přednosty Kliniky dětské chirurgie profesora Václava Kafky věnovat veškeré úsilí v Československu tehdy neexistujícímu oboru. Tenkrát, jak to u nového bývá, šlo o nápad a pak už „jen“ o to ho realizovat. Ale o mém půlstoletém klopýtání, o vývoji oboru i o tom, jak mě o celé to období posilovalo umění, jste už slyšeli a hovořit o tom se nesluší.
Upadl jsem proto do rozpaků, jaké mám zvolit téma k poděkování. Poradil mi můj vzácný přítel profesor Blahoš. Navrhl téma obecné, významné pro celou medicínu. Dovolím podělit se s vámi o v současnosti naléhavý a často palčivý problém mravnosti a spirituality v medicíně.
Současná medicíny je úplně jiná než ta, do které jsem před desítkami let vstupoval. Po dlouhou dobu jsem sledoval plynule se zrychlující pokrok v poznávání podstaty většiny nemocí, v jejich diagnostice a léčbě. Navzdory tomu jsem poznával, že v medicíně zůstávají okolnosti, které se za celou tu dobu nezlepšily, spíše zhoršily. Jsou to otázky mravnosti a spirituality.
Příčina spočívá v tom, že mezi kulturou přírodovědně-technickou, která nám zprostředkuje vědění o člověku, a kulturou filosofickou v nejširším slova smyslu, která se zabývá věděním o postavení člověka ve světě, a z toho vyplývajícími povinnostmi a hranicemi, zeje stále hluboká, dokonce stále se prohlubující propast. Přitom by se právě v medicíně měly obě tyto kultury spolu setkávat, protože při všech možných analogiích s jinými profesemi je medicína ze své podstaty osobitá a zvláštní. Je totiž o nemocech, bolestech, o utrpení a zohyzdění, omezujících a vyřazujících handicapech, o úzkosti a strachu, o umírání a smrti. To je její neodmyslitelná součást. Smyslem jejího úsilí a jejím cílem je tedy všem uvedeným protivenstvím předcházet, pokud vzniknou je likvidovat nebo alespoň minimalizovat. Daří se to jen zčásti, v některých oblastech více, v jiných méně, závislost na mnoha ostatních medicínských, ale i na mnoha nelékařských okolnostech je značná. Bohužel se ale od sebe vzdalují (ostatně platí to i pro mnohé jiné složky současné civilizace), protože dnešní medicína se stává stále více biotechnologií, čímž výrazně mění svůj odedávný charakter. Společně s touto změnou se změnili i všichni účastníci choulostivých příběhů, které se týkají nemocí – pacienti i lékaři. Pro pacienty už neplatí někdejší „Pán Bůh dal, Pán Bůh vzal“, a i když zůstávají trpícími a vystrašenými jedinci, dožadují se často služeb, které přesahují meze možností, někdy slušnosti a práva. Ovšem lékaři, vyzbrojení spoustou dokonalých technologií a úzce na ně specializovaní, zapomínají nezřídka na to, že člověk, a nemocný člověk zvláště, je celkem sestávajícím nejen z hmoty, ale i z ducha nebo – chcete-li, z těla a duše. Proto se v dříve nebývalé míře objevují v nejrůznějších odborných i laických komentářích o medicíně a zdravotnictví pojmy etika a morálka.
V mém medicínském mládí se o etice, a tedy ani o lékařské mravnosti téměř nehovořilo a nepsalo. Mravnost v medicíně byla jakousi samozřejmostí, kterou studenti a mladí lékaři přebírali od svých učitelů. Lékaři byli poctiví sami v sobě a pro společnost úctyhodní. Medicína byla „professio ad honorem“.
Dnes je etika předmětem výuky a zkoušky na lékařských fakultách. Je teoretickým návodem, jehož zvládnutí i se zkouškou na výtečnou vůbec nezaručuje, že se úspěšný absolvent bude chovat v klinické praxi mravně. Výukou etiky podle mého přesvědčení totiž nenaučíme, vlastně ani nemůžeme naučit lékaře potřebné morálce. Ani ten nejlepší student, který perfektně odříká namemorované poučky, se tím nestane morálním lékařem. Výuka lékařské etiky je tak po mém soudu pouhou informací o možných etických problémech v lékařství, maximálně teoretickou úvahou o jejich možném řešení. Vlastní morální výchova medika a mladého lékaře proto musí být od počátku vedena příkladem, který je mravně pozitivní (i když vychovávají i příklady negativní, které se nemají utajovat) a zakládá v každém jedinci osobní morální vědomí, umožňující nacházet jak motivaci jednání, tak hodnocení vlastních skutků správným směrem vychovaným svědomím.
Nestačí léčit nemoc, ale nemocného člověka. Stačí být upřímný a přiznat si, jakou část z celkové péče o nemocného věnujeme jeho tělu a kolik jeho duši. Uvědomte si jen zcela podružnou drobnost. Z běžné řeči se vytratil dříve tak často používaný pojem „lékař lidumil“.
V mém pojetí by mělo být přijetí povinnosti posílit ducha nemocného, jeho úzkostí svíranou duši a obavami pronásledované duše jeho blízkých nedílnou součástí kvalitní medicínské praxe. Pokud přijmeme zmíněné principy mravnosti a spirituality za své a platné i ve zdraví, jak by mohly tyto složky péče o nemocné, zvláště těžce nemocné a umírající chybět v medicíně? Jak by mohly chybět v situaci, ve které se jedná o život? Chybí-li, vystavujeme pacienta jedné ze zlých životních situací – izolaci. Je třeba si uvědomit, že život každého z nás je sledem izolací. Izolace nás provází od narození do smrti. Provází nás izolace od lidí, od míst, zvířat, věcí až po izolace od idejí. Izolací je už narození (izolace od matčina těla), odstavení od prsu, ztráta členů rodiny, spolužáků, přátel, nejrůznějších míst, zálib, aktivit, ale také porušení slova, slibu, zrada a mnoho dalších. Izolace utvářejí naše charaktery, jimi rosteme a sílíme nebo naopak slábneme. Konečnou izolací je umírání. Náročnost izolací je různá, liší se jejich dopad, ale izolace umírání provázená samotou, opuštěním druhými, pocitem, že „v tom zůstávám sám“, je izolací nejhorší. Lékař by ji nikdy neměl připustit a jedinou cestou k tomu je dodržet principy mravnosti a spirituality. Kde je odpovědnost medicíny, lékařů, sester i ostatních zdravotníků, je-li péče omezená pouze na tělo a duše zůstává opuštěná?
Situace současného období přináší v náplni medicíny spoustu nových dimenzí a spolu s nimi i problémů. Svět kolem nás se podstatně změnil. Donedávna nepředstavitelné vědecké, technické, ovšem i podstatné společenské změny přeměňují společnost, myšlení i systém hodnot. Stoupá, bohužel jen v podstatně menší části světa, životní standard, zvětšuje se lidská moc. Současně však přibývá všemožných rizik. Žijeme v době konfliktů hodnot. Pokroky v medicíně výrazně změnily i poměr lékaře a pacienta. Býval to kdysi vztah jedince k jedinci. Dnes je to vztah několika k jednomu. Je příliš mnoho „stínových lékařů“, těch, kteří pacienta buď vůbec nevidí, nebo vidí jen málo. Fungující tým není často většinou účastníků zapojen citem ani vůlí do onoho delikátního vztahu stanoveného už dávno Hippokratovou přísahou, která, byť korigována vývojem a v poněkud odlišné etické dimenzi, zůstává v mých očích vzorcem chování lékaře, který si uchoval trvalou platnost. Navíc zdůrazňuje moment, který je po mém soudu kruciální – totiž deklaraci, že soukromé žití jedince (tedy v naší situaci lékaře) by mělo být neoddělitelné od žití odborného, že mravnost života soukromého i odborného se prolíná. Jednou z příčin narušení lékařské morálky je paradoxně mimořádný rozvoj diagnostických a terapeutických metod, který vedl v 60. létech 20. století k její „dehumanizaci“ a komercionalizaci. Medicína se sice dostala na vědeckou bázi, ale étos a starost či péče o duši se staly spíše privátní záležitostí. Do této sféry medicíny navíc zasahuje často rušivým způsobem systém zdravotnictví, který ovládají zcela jiné principy než ony hippokratovské, formované a často deformované mnoha dalšími správními složkami.
Sled úvah mě přivedl k nezanedbatelnému zamyšlení nad jen zdánlivě protichůdným vztahem dvou odedávných fenoménů, které provází každou hodnotnou lidskou činnost včetně medicíny, totiž k úvaze o poměru tradice a módy. Oba tyto fenomény mají nezanedbatelný význam a správná klinická praxe musí vycházet z jejich vyváženého využití.
Každý odborník odvozuje své počínání z obecných vědomostí získaných na fakultě a následným postgraduálním vzděláváním, vlastní odbornou praxí a hromaděním zkušeností. Teprve jejich získáním a jejich dokonalým zvládnutím, spíše zažitím, při kterém se mísí staré-tradiční s novým-módním, ne vždy moderním, může schopný jedinec navazovat vlastní vynalézavostí. I na ní má zásadní podíl tradice, kterou u dobře kvalifikovaných, schopných odborníků umocňuje zvídavost, píle a soudnost formovaná nadáním, temperamentem a charakterem, nezřídka, bohužel, deformovaná diktátem technologického průmyslu nebo farmaceutických firem. Střet tradice, často dokonale ověřené, a nového, často formou klinického experimentu, kterému kvůli veřejnosti říkáme vznosně studie, může mít různá vyústění. Pohodlní se spokojí s dříve získanými, lépe či hůře osvědčenými postupy a nechtějí riskovat. Bouřliváci tradicí opovrhují, chtějí žít jen z nového, propadají módě a snadno se dostanou na scestí. A tak jen ti, kteří staré s novým odpovědně a objektivně srovnávají a hodnotí, obor svým uvážlivým poznáním obohacují.
Bez starého se nelze pustit do nového, bez něhož by ustrnul pokrok. Nové se ovšem občas stane falešnou módou, která v krátké době splaskne. Příjemcem výsledku je nemocný a výsledek závisí na vyrovnaném poměru starého s novým. Tradice je všechno to, co nám zanechaly předchozí generace – určité, ovšem měnící se vědomosti, nezanedbatelné zkušenosti, mravní přesvědčení, postoj k člověku a nemocnému zvláště, vzájemný vztah spolupracovníků k sobě a k vedoucímu i vyvinutý kriticismus vlastní práce. Tradice je paměť, povzbuzení a závazek. Závazek k pevně tradicí zakotvenému a současně k rozvíjení toho, co tradice dala. Odborník se má na počátku své činnosti stavět k tradici oddaně a věrně. Má ji přijímat ve složce vědní, zkušenostní, mravní historické. Dává mu návod, bezpečnost a jistotu (Z vlastní zkušenosti vím, jak obtížné je vstupovat do nového, do té doby neexistujícího oboru bez tradice.). Teprve když je možné žít ve svém oboru vlastní odpovědný život naplněný prací, zápasy, starostmi, zklamáním a radostí, je povinností převzatou tradici rozvíjet – věcně, odborně a mravně. Opodstatněné opouštění tradice musí být tvořivé a nahrazené hodnotnějším.
Móda, která medicínu provází, má víc dobrých než špatných stránek. Buď je pokrokem, který přetrvá, nebo omylem, který kritický lékař pozná a uzná, anebo je to pleva, kterou odvěje brzy čas. Pro nemocného je nebezpečí v omylu. Je bohužel rizikem každé snahy o pokrok, které uvážlivý odborník uvážlivým rozborem nového počínání zmenší na nejmenší míru. Odborná móda v rukou dobrých a nesobeckých pracovníků je cestou k pokroku, v rukou malých a sobeckých senzací navenek a pohromou uvnitř. Tradice i móda jsou potřebné. Je to harmonické družení starého a nového, které se stane v povolaných rukách požehnaným.
Postoj k tradici a k módě tak musí po mém soudu vycházet z přesvědčení, že „hlavními schopnostmi člověka jsou rozum a vůle. Rozum, který je nutné vést k pravdě; vůle, kterou je třeba podrobit ctnosti. První je dílem logiky, druhé dílem etiky.“ (Diderot). V tom spočívá princip mravnosti. V lékařství je nápadnější tím, že je trvale kontrolován veřejností, zdravotnickou i laickou, i vlastním svědomím. Zárukou je snaha o pravdu, ať je jakákoliv, statečnost, odpovědnost, činorodost, služba a víra v obor.
Moderní medicína má k dispozici mnoho způsobů komunikace prostřednictvím všemožných přístrojů, ale společně s jejich nárůstem se vytrácejí vztahy. A právě ty má zajistit mravní a spirituální postoj k nemocným. V mém pojetí ho mohou zajistit tři základní okolnosti: empatie, slovo a dotyk. Lékař, který nesoucítí s pacientem, nemůže být dobrým lékařem. Význam slova není třeba obhajovat. Jeho neobyčejný význam je nezpochybnitelný. Obsahem i formou. Ale právě tak velký, a po mém soudu spirituální význam, má v medicíně dotyk. Už od dávných časů.
Vím o tom, jak mi v dětství „můj“ pan doktor voněl, když mi přiložil ucho a navoněnou tvář na hrudník. Vím o pocitech, které jsem prožíval, když mě moji malí pacienti při vizitě objímali a toužili po tom, abych je vzal do náruče. Vím o vděčnosti mých nejbližších, když zle stonali a lékař je držel za ruku a rozprávěl s nimi. Mohl bych pokračovat.
O takový přístup k pacientům jsem usiloval. Přijměte, prosím, jeden z dokladů mé snahy a neberte ho jinak než jako příklad. Nedávno jsem dostal dopis, je datovaný 2. května tohoto roku. Napsala mi ho bývalá pacientka. Dovolte mi z něho citovat: „Letos je to už 30 let „k dobru“, které díky Vám mám. Myslím, že my všichni, kteří jsme prošli „onkolou“ v Motole a Vašima rukama, nemůžeme dost dobře slovy vyjádřit vděk, úctu a pokoru za to, že jste inicioval vznik „naší“ dětské onkologie. Věřte, že jsem se ve svém životě setkala s velkou škálou lékařů z různých oborů, ale na Vás se nedá nikdy zapomenout! Protože byla-li vizita s Vaší účastí, vstoupila do pokoje laskavost a především optimismus a naděje, že všechno přebolí… A přebolelo, zůstaly sice jizvy a třeba různé následky, ale co je to proti pocitu, že žiju… Díky Vám.“
Ostatně i v běžném životě je velká část vztahů vyjádřena nejen slovy, ale i dotykem. Od prvních chvil po narození mezi dítětem a matkou, přes náruč a pohlazení rodičů, podání ruky při setkání a při stisku ruky stvrzujícím slib v dospělosti, objetí a polibek milenců a manželů a tak dál a dál až po… To už si domyslete sami.
A vůbec nezáleží na tom, jestli je těžce nemocný nebo umírající jedinec věřícím (ostatně mnoho z nich a jejich příbuzných se v nouzi obrací k Bohu a hledají u něho pomoc – znám to dobře z vlastní zkušenosti). I nevěřící potřebuje podporu k tomu, aby nalezl v hraniční situaci života vnitřní vyrovnání. Lékař by při takové podpoře měl být jedním z hlavních pomocníků. Někdy zůstává jediným. A právě o takový přístup se dbá stále méně. Pro získání klinické kariéry se vyžaduje velký počet vědeckých publikací, převážně v zahraničí, v časopisech s vysokým impakt faktorem a bohatý citační ohlas. Vůbec se nehodnotí vztah k pacientům a k životu vůbec, schopnost naplnit základní smysl a poslání medicíny v její celistvosti.
Dámy a pánové, v mém pojetí medicíny mají mravnost i spiritualita místo i v současnosti. Kdyby se z ní vytratily, byla by to ztráta nenahraditelná. A umění, zvláště hudba, která je uměním nejniternějším, protože ničím nesvazuje, je v našem počínání pomocníkem nenahraditelným. Niterně nás přeměňuje, činí nás lepšími, ovlivňuje naše konání, je zamyšlením nad lidským údělem a harmonizuje svět. Jistě s určitou nadsázkou to vyjádřil Albert Einstein, když řekl, že „jsou jen dvě oblasti, pro které stojí za to žít – věda a umění“. Takovými principy jsem se snažil naplňovat život. Moje životní cesta, její průběh a dosažený cíl jsou součtem či spíše násobkem setkávání (potkání nestačí), poznávání a pochopení (není dáno každému) a vzácných vztahů (nejen mezi lidmi). Nebyla snadná, ale byla krásná. Upřímně za ně děkuji. Komu? Mé drahé ženě Jitce (nemohu a neumím vyjádřit za co všechno). Dceři Evě a synům Michalovi a Petrovi (často jsem na té cestě pro ně neměl dost času, ale jsou shovívaví a báječní). Rodičům (za mnoho obětí, které mi darovali). Některým velkým učitelům, vynikajícím osobnostem a vzácným přátelům, bez kterých bych mnohé nepochopil. Vlasti, Praze, Univerzitě Karlově, fakultě, nemocnici a České lékařské společnosti. Jsem vděčný a děkuji svým spolupracovníkům z kliniky, zvláště panu primáři Vratislavu Šmelhausovi, profesoru Tomáši Eckschlagerovi, asistentce Dr. Editě Kabíčkové a mnoha další kolegům z více motolských i externích pracovišť. Děkuji svému nástupci profesoru Janu Starému, lepšího bych si nemohl přát, mnoha sestrám a ostatním zdravotníkům, ale i nepřehledné řadě pacientů a jejich rodičů. Umění (za krásu a posilu, kterou mě obdařuje). Pánu Bohu za to, že jsem, že mi daroval všechna ta krásná setkání, poznání, pochopení a vztahy.
Když jsem v roce 1955 promoval, Cena J. E. Purkyně ještě neexistovala. První byla udělena v roce 1962 a byla v mé mysli vrcholným uznáním pro českého lékaře. Bylo pro mne velkou ctí, že jsem mohl přednést po listopadu 1989, v červnu roku 1991, laudaci při jejím udělení velkému českému chirurgovi prof. Bohuslavu Niederlemu. Byl jednou z osobností, která mi byla vzorem a se kterou mi bylo dopřáno se v posledních letech jeho života spřátelit. Stejnou ctí pro mne bylo ji přednést o 19 let později, v roce 2010 vynikajícímu dětskému kardiochirurgovi prof. Bohumilu Hučínovi, se kterým nás pojí přátelství ze společného působení na Klinice dětské chirurgie od konce padesátých let a které trvá dodnes. Nikdy mě nenapadlo, že bych mohl být laureátem Purkyňovy ceny já sám. Děkuji Vám všem.
Cenu Jana Evangelisty Purkyně přijímám s pokorou. Jsem si hluboce vědomý její hodnoty. Opodstatněnost jejího udělení si troufám vyjádřit příměrem: Kdysi jsem stál na úpatí vysoké, zdánlivě nedostupné hory. Zadal jsem stoupat a o dosažení pro mne dostupné výše jsem poslal na další, úspěšnější výstup své žáky a následovníky. Co může být pro učitele a zakladatele školy radostnější než vědomí, že jeho žáci jsou lepší než on.
prof. MUDr. Josef Koutecký, DrSc.
